‘꿈과 희망+행복’ 신청서

추천 기관 정보

기 관 명

대표자

사업자 번호

주 소

( )

담당자명

직 위

직통전화

E-mail

Fax

지원 대상 정보

대상자명

성 별

남 / 여

생년월일

( 세)

연 락 처

주 소

( )

장애유무

유(장애명: , 급) / 무

질환유무

유(질환명: ) / 무

가족 사항

관 계

성 명

성 별

나 이

직 업

동거여부

건강상태

(장애/질환 등)

월소득

예) 부

○○○

남

42

회사원

O

양호

월1.500.000원

(근로소득)

※ 본인을 제외한 가족을 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 소득출처(근로소득, 정부보조금, 후원금 등)를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

세대 유형

□ 일반가정 □ 입양가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정

□ 장애가정 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 기타

경제

상황

법정기준

□ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 □ 차상위계층

□ 법정한부모 □ 일반저소득 (중위소득 80%이하)

월 소득

원

월 지출

원

월 정부지원

원

기타지원

(예,기관후원)

무 / 유( )